Dr N. Med. Sebastian Szklener.
Cieśń nadgarstka nieleczona prowadzi do trwałego zaniku mięśni kłębu kciuka. Poznaj objawy i przyczyny zespołu cieśni nadgarstka aby umiejętnie ją zdiagnozować.
ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA I CHIRURG KRÓLOWEJ WIKTORII.
Zespół cieśni nadgarstka jest znany medycynie od 1854 roku. W tym czasie chirurg Księcia Walii i Królowej Wiktorii, sir James Paget opisał zjawisko ucisku na nerw pośrodkowy. Później, inny naukowiec przebadał populacje pacjentów, u których zauważono bóle i różne parestezje ręki i nadgarstka. Kolejne lata przyniosły kolejne odkrycia i poszerzyły wiedze na temat cieśni nadgarstka. I w 1908 roku amerykański neurolog J.R. Hunt opisał zależność, między pracą zawodową wywołującą urazy nerwu pośrodkowego, a zaburzonym przewodnictwem w jego włóknach. Do chwili obecnej, przeprowadzono wiele badań co sprawia, że cieśń nadgarstka jest najlepiej poznaną neuropatią uciskową w organizmie człowieka. Rozwój techniki sprawił, że diagnostyka tego schorzenia jest łatwiejsza, a wyniki bardziej precyzyjne.
KTO NAJCZĘŚCIEJ CHORUJE NA ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA?
Kiedyś przeczytałem, że w Polsce na cieśń nadgarstka choruje ok 1,5 % całej populacji. Przyznam jednak, że to co ostatnio obserwuję w swojej pracowni badań EMG wskazuje, że chorych jest więcej i ciągle przybywa. Zapadalność na tą chorobę, jest największa wśród osób w średnim i podeszłym wieku. Statystyki podają że średnia wieku to ok 50-52 lata. W oparciu o badania w Polsce, wyróżniono dwie grupy wiekowe, gdzie zachorowań na zespół cieśni nadgarstka jest najwięcej. Jedną stanowią osoby w wieku między 33 a 45 lat a drugą osoby po 60 roku życia. W pierwszej grupie wskazano, że czynnikiem wywołującym cieśń nadgarstka jest charakter wykonywanej pracy. Najczęściej dotyczy to zawodów, w których występują ruchy monotypowe (powtarzalne). Zgięcie grzbietowe i dłoniowe nadgarstka przy wykonywaniu których, dochodzi do użycia dużej siły nacisku. Innym bardzo istotnym czynnikiem są drgania, przenoszone z narzędzia pracy na nadgarstek. W drugiej grupie, to zmiany zwyrodnieniowe w stawach wynikające z procesu starzenia się, doprowadzają do uszkodzenia nerwu pośrodkowego.
KTO CZĘŚCIEJ CHORUJE NA CIEŚŃ NADGARSTKA, KOBIETY CZY MĘŻCZYŹNI?
W oparciu o własne obserwacje, muszę przyznać rację naukowcom. Twierdzą oni zgodnie, że większość chorych to kobiety. Chorują one trzy razy częściej niż mężczyźni, a zespół cieśni nadgarstka przebiega u nich przeważnie w obu rękach. Prawdopodobnie różnicę między płciami, stanowią zmiany w gospodarce hormonalnej. U kobiet występują one po menopauzie, podczas ciąży czy w trakcie farmakoterapii hormonalnej. Do pracowni badań EMG, trafiają również mężczyźni skarżący się na ból ręki czy ból nadgarstka, u których badanie EMG wykazuje uszkodzenie przewodnictwa nerwu pośrodkowego. To nie jedyne objawy choroby i nie tak charakterystyczne jak drętwienie rąk w nocy. Na szczęście, zespół cieśni nadgarstka jest bardzo rzadko rozpoznawany u dzieci, chociaż i takie przypadki zna medycyna. Wówczas chorobę wywołują wady lub schorzenia genetyczne.
CZYM JEST ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA?
Dowiedz się co to jest cieśń nadgarstka i o co chodzi z tym uszkodzeniem nerwów?
Żeby lepiej zrozumieć istotę choroby, musisz wiedzieć jak zbudowany jest nadgarstek. Jest to miejsce utworzone przez dwa rzędy kości, ściśle do siebie przylegających. Mają one kształt łuku, którego końce łączy tzw. troczek zginaczy czyli więzadło poprzeczne. Takie ułożenie sprawia, że w nadgarstku powstaje kanał. W nim przebiegają ścięgna mięśni zginaczy palców, otoczone pochewkami i nerw pośrodkowy. Pochewki to takie osłonki dla ścięgien, z mazistą strukturą w środku, ułatwiającą przesuwanie. Jak widzisz jest to bardzo mała przestrzeń i w związku z tym, każde jej pomniejszenie skutkuje uciskiem na nerw pośrodkowy. Medycyna nazywa to właśnie zespołem cieśni nadgarstka. Przekrój nadgarstka. Jego budowa i zmiany w nim mogą wskazywać zespół cieśni nadgarstka.
Co się dzieje kiedy nerw pośrodkowy jest długo uciskany? Dochodzi do jego uszkodzenia i zaburzenia funkcji. Nerw odpowiada za ruch kciuka oraz odczuwanie bodźców w palcach tj. kciuk, palce wskazujący, środkowy i część serdecznego. Ma on również wpływ na ukrwienie skóry, mięśni i potliwość (funkcja naczynioruchowa). Stopień uszkodzenia nerwu, zależy od tego jak długo był on uciskany, jakie zmiany w nim zaszły i jaka była etiologia (przyczyna) choroby. Wiadomo że, długotrwały ucisk na nerw, może doprowadzić do jego przewężenia, a w skrajnych przypadkach do przerwania. Na regenerację nerwu, ma wpływ wiele czynników. Do najważniejszych należą: wczesne wykrycie urazu, stopień jego uszkodzenia i zastosowana metoda leczenia.
STOPIEŃ USZKODZENIA NERWÓW CZYLI KLASYFIKACJA SEDDONA.
W medycynie można spotkać wiele klasyfikacji uszkodzeń nerwów. Najpopularniejszą chyba i najbardziej zrozumiałą przedstawiam poniżej. Jest to podział wg. Seddona, który uszkodzenia usystematyzowała w trzech grupach:
- Neurapraksja (neurapraxia) dochodzi tutaj do ucisku lub nadciągnięcia nerwu, bez jego przerwania. W związku z tym, że uszkodzenie jest niewielkie, w nerwie nie zachodzą poważne zmiany. Regeneracja nerwu następuje szybko, a pełną sprawność nerw może osiągnąć w przeciągu kilkunastu godzin. Tego typu uszkodzenia, dają dobre rokowania i nie wymagają specjalistycznych terapii.
- Aksonotmeza (axonotmesis) to poważniejsze uszkodzenia na poziomie aksonu (wewnętrznej części nerwu). Dochodzi tutaj do jego przerwania, w wyniku poważniejszych urazów np. długotrwałego i silnego ucisku na nerw. Funkcje nerwu są zaburzone, a jego regeneracja postępuje bardzo powoli. Niektóre źródła podają że jest to ok. 1 mm w ciągu doby, dlatego konieczne są zabiegi rehabilitacyjne. Niestety w niektórych przypadkach wymagane jest również leczenie operacyjne.
- Neurotmeza (neurotmesis) jest najpoważniejszym uszkodzeniem nerwu, w którym następuje przerwanie jego ciągłości i porażenie. Dochodzi do trwałego uszkodzenia funkcji nerwu. Samoistna regeneracja nerwu, nie jest możliwa i wymagana jest interwencja chirurgiczna. W zależności od rozległości uszkodzeń, stosuje się zabieg zespolenia nerwu lub jego przeszczep.
CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA.
Co powoduje rozwój cieśni nadgarstka? Czynników wywołujących cieśń nadgarstka jest bardzo wiele. Najprościej można je podzielić na czynniki medyczne i niemedyczne. Wśród czynników medycznych, wywołujących zespół cieśni nadgarstka, wyróżniamy dwie grupy. Miejscowe zlokalizowane w obrębie nadgarstka:
- anatomiczne zmiany w strukturach nadgarstka (zwichnięcia, złamania, guzy, tłuszczaki, torbiele)
- wrodzone lub atawistyczne twory (dodatkowe ścięgna czy mięśnie)
- wspomniane już stany zapalne i wywołane nimi zmiany (zapalenie pochewek, ścięgien)
- blizny np. po oparzeniach czy urazach,
- wylewy i krwiaki.
Ogólne spowodowane chorobami lub zmianami w organizmie:
- zmiany związane z gospodarką hormonalną (akromegalia, niedoczynność tarczycy, cukrzyca, okres ciąży czy menopauzy)
- choroby autoimmunologiczne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy)
- inne (zaburzenia u osób dializowanych, dna moczanowa, alergie, niedobory witamin)
OTYŁOŚĆ I GENETYKA ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA.
A co z otyłością? Czy ma ona wpływ na zespół cieśni nadgarstka? Niestety statystyki jednoznacznie wskazują, że 64% mężczyzn i 49% kobiet w Polsce ma nadmierną masę ciała. Dlatego coraz częściej mówi się, że na zespół cieśni nadgarstka, ma wpływ wysokość BMI. To nic innego jak wskaźnik masy ciała (ang. body mass index). Ryzyko wzrasta gdy BMI jest większe niż 29 . Tłumaczy się to, odkładaniem tkanki tłuszczowej w obszarze nadgarstka i wzrostem ciśnienia hydrostatycznego. Najprościej mówiąc, otyłość zwiększa ryzyko wystąpienia cieśni nadgarstka. Prowadzone są również badania, nad wpływem plenia tytoniu. Nie ma jednak potwierdzenia, że stanowi on czynnik ryzyka wystąpienia tej choroby. Inaczej jest w przypadku genetyki.
Periodyki medyczne donoszą, że naukowcy odkryli związek, pomiędzy obustronnym występowaniem cieśni nadgarstka, a zachorowaniami wśród członków rodziny. Ich zdaniem, czynnik genetyczny wpływa na rozmiar kanału nadgarstka oraz jego zawartość. Podobnie jest w przypadkach przerostu troczka zginaczy i dziedzicznej neuropatii.
ZESPÓŁ CIEŚNI NADGARSTKA OBJAWY.
Odczuwasz ból ręki lub ból nadgarstka i myślisz pewnie to nic takiego. Niepokój wywołują dopiero drętwienie rąk w nocy i piekący ból, które nie pozwalają spać. Poznaj objawy zespołu cieśni nadgarstka i nie daj się zaskoczyć chorobie. Często bywa, że objawy są niezauważalne lub po prostu je lekceważymy. Tak bywa zwłaszcza w początkowej fazie zespołu cieśni nadgarstka. Bardzo dużo zależy od czynników które je wywołały, ich natężenia oraz neurofizjologii pacjenta. Wieloletnie badania nad chorobą pozwoliły je określić, oraz pogrupować. W oparciu o obraz kliniczny (ogółobjawów) i poziom nasilenia rozróżniamy:
I stopień (lekki) – objawy mają charakter przejściowy. Mrowienie, drętwienie i ból obejmują część dłoni zaopatrywaną przez nerw pośrodkowy. Ból nadgarstka promieniuje w kierunku przedramienia,do łokcia lub barku. Drętwienie rąk w nocy jest charakterystyczne i doprowadza do wybudzeń. Chory odczuwa na chwilę ulgę, gdy opuści rękę lub wykona energiczne potrząsanie jak przy strzepywaniu termometru. Charakterystyczny ruch ” flick sing ” strzepnięcie, jest objawem cieśni nadgarstka. Zmniejsza on ciśnienie hydrostatyczne w nadgarstku i usuwa zastoje żylne, powodując mniejsze
dolegliwości. W tym stadium dochodzi do zajęcia włókien nerwu i zaburzeń odczuwania wibracji. Pacjent ma wrażenie, że dłoń jest sztywna i opuchnięta. Wszystkie te objawy nasilają się po przeciążeniu ręki w ciągu dnia.
II stopień (średni) – objawy mają charakter stały. Mrowienie, drętwienie, ból nadgarstka nasilają się w nocy i podczas wykonywanej pracy. Ból ręki jest bardzo silny i sprawia wrażenie piekącego. Wspomniane charakterystyczne drętwienie rąk w nocy, nie ustępuje już po ruchach strzepywania. Następuje osłabienie siły chwytania, a codzienne czynności np. jak odkręcenie słoika sprawiają bardzo duży problem. Przedmioty często mimowolnie wypadają z dłoni. Pojawia się utrudnione wykonywanie precyzyjnych ruchów np. szycia ręcznego. W badaniach stwierdza się osłabienie mięśni kciuka i nieznaczny ich zanik.
III stopień (ciężki) – objawy są skutkiem długotrwałego przebiegu zespołu cieśni nadgarstka. W badaniu palpacyjnym, stwierdza się widoczny zanik mięśni kłębu kciuka. Upośledzenie funkcji ręki nasila się w znaczący sposób, a wykonywanie precyzyjnych ruchów bywa niemożliwe. Dochodzi do utraty, prawidłowego czucia dwupunktowego w opuszkach palców, które zasila nerw pośrodkowy. Zostaje zaburzone czucie powierzchniowe (tzw. ekteroceptywne) odpowiadające za identyfikowanie dotyku, bólu czy temperatury. W połowie przypadków cieśni nadgarstka objawami są: zblednięcie skóry, nadmierna potliwość rąk lub ich suchość. Są to charakterystyczne objawy, które pomagają zdiagnozować zespół cieśni nadgarstka, ale nie jedyne.
JAK W PROSTY SPOSÓB SPRAWDZIĆ, CZY CHORUJESZ NA CIEŚŃ NADGARSTKA?
Bardzo często podczas wykonywania codziennych czynności, możemy zaobserwować że nasza ręka gorzej funkcjonuje. Sięgając po butelkę, kubek czy inny przedmiot o krągłych kształtach zauważamy, że jest nam niewygodnie to zrobić. Uchwyt przedmiotu jest słaby i niepewny, tak jak by nie mieścił się w dłoni. Ma on związek z uszkodzeniem funkcji mięśnia odwodzącego kciuk.
Można zauważyć, że fałd skóry który znajduje się między kciukiem a palcem wskazującym, nie przylega do obejmowanego przedmiotu. A możesz połączyć opuszki kciuka i najmniejszego palca? W zaawansowanym zespole cieśni nadgarstka jest to niemożliwe. Dzieje się tak ponieważ zostają upośledzone funkcje innego mięśnia kciuka tzw. przeciwstawiacza. Nie wszystko jednak medycynie udaje się wytłumaczyć i zdiagnozować. Szacuje się, że połowa zachorowań na zespół cieśni nadgarstka ma charakter idiopatyczny (nieznany). Mimo przeprowadzenia pełnej diagnostyki, zdefiniowanie czynników wywołujących chorobę nie jest możliwe. Warto jednak potwierdzić cieśń wiarygodnym badaniem EMG.
Dr N. Med. Sebastian Szklener
Lekarz specjalista neurolog. Od wielu lat specjalizujący się w diagnozowaniu i leczeniu schorzeń obwodowego układu nerwowego. Prowadzę leczenie szpitalne, ambulatoryjne oraz działalność naukową.